Il colloquio motivazionale

(Riflesioni dopo la lettura del libro: “Il colloquio motivazionale per il trattamento dei problemi psicologici”, di Arkowitz, Westra, Miller, Rollnick, Ed.Sovera 2010)

Il colloquio motivazionale (motivational interviewing, MI), è un approccio formulato allo scopo di aiutare le persone a cambiare che negli USA e in molti altri Paesi ha avuto un enorme impatto sulla ricerca e sulla pratica nel campo dell’abuso di sostanze stupefacenti e dei problemi di salute.

Questo approccio affronta la resistenza al cambiamento, problema comune a tutti i percorsi di crescita personale, lavorando sulla motivazione intrinseca dei clienti a risolvere tale ambivalenza; è un approccio flessibile, utilizzabile in maniera esclusiva e allo stesso tempo facilmente integrabile e complementare ad altri tipi di percorso; è stato validato scientificamente dai risultati positivi ottenuti nel campo medico e in particolare in quello delle dipendenze; è un metodo che può essere appreso e contribuisce a ridurre in maniera significativa il numero totale delle sedute del percorso di crescita personale del cliente.

Il concetto di motivazione risulta particolarmente utile nel momento in cui i clienti dimostrino di essere a un punto fermo nel percorso di crescita personale, un blocco che rappresenti una resistenza al cambiamento. Intendiamo qua “resistenza” nel suo concetto umanistico e gestaltista di risorsa antica di adattamento a una situazione deprivante del passato, utile là e allora ma anacronistica e disfunzionale nel qui e ora della persona in quanto utilizzata in modalità cronicizzate e generalizzate.

Uno degli obiettivi fondamentali del MI è quello di incrementare la motivazione intrinseca al cambiamento, ovvero quella spinta che nasce da scopi e valori personali, indipendentemente dalle pressioni e dalle richieste esterne che paradossalmente possono suscitare nel cliente una reattanza e un decremento al desiderio di cambiamento. Quando l’atteggiamento del professionista della relazione di aiuto è meno direttivo e maggiormente supportivo, allora tale reattanza diminuisce o si verifica meno frequentemente.

Esistono alcune similitudini tra il MI e il modello transteorico di Prochaska e Norcross (2004) in quanto entrambi gli approcci assumono che le persone affrontino il cambiamento con diversi livelli di consapevolezza. In particolare il modello transteorico sostiene che le persone progrediscano attraverso 5 stadi di cambiamento, in maniera non necessariamente lineare ma con oscillazioni avanti e indietro anche ripetute. Perché il processo di cambiamento sia fluido ed efficace e la relazione sia nutriente e costruttiva, è necessario che esista congruenza e corrispondenza tra i processi di aiuto che il professionista mette in atto nei diversi stadi e i gradi di consapevolezza del cliente che li caratterizzano. Vediamo con maggiore dettaglio (da “Personalità sane e disturbate”, di Enrichetta Spalletta, ed. Sovera 2010):

• Stadio della precontemplazione: il cliente non ha né consapevolezza del problema né della necessità del cambiamento. Obiettivi della relazione di aiuto sono il mantenimento del contatto relazionale, aumentare la consapevolezza della situazione, fare spazio ai dubbi, fornire informazioni, suscitare e mantenere la curiosità verso il tema considerato. Strategie e tecniche della precontemplazione: empatia, accoglienza, ascolto attivo, accettazione, rispetto dei limiti, domande utili.
• Stadio della contemplazione: il cliente ha consapevolezza del problema e della necessità di cambiare, ma è incerto su cosa fare. Obiettivi della relazione di aiuto sono esaminare i pro e i contro della situazione. Strategie e tecniche della contemplazione: accettazione incondizionata dell’ambivalenza, avvio del processo decisionale, i pro e i contro del cambiamento, i vantaggi e gli svantaggi del non cambiamento.
• Stadio della preparazione all’azione: il cliente progetta piani possibili per il cambiamento. Obiettivi della relazione di aiuto sono individuare opportunità praticabili e sostenere l’individuazione della scelte. Strategie e tecniche per questo stadio: facilitare ipotesi concrete sul futuro, evocazione possibili scelte e strategie, esaminare i bisogni, esplicitare opzioni, esaminare il non cambiamento, sviluppare un piano di azione, pensabilità di sé nel futuro sia in caso di successo sia di insuccesso.
• Stadio dell'azione: il cliente sperimenta. Obiettivo l’applicazione esperienziale delle strategie. Strategie e tecniche: apprezzare i risultati osservandone i punti di forza e di miglioramento, mantenere l’attenzione sull’autodeterminazione e l’autoefficacia, sottolineare il piacere del risultato.
• Stadio del mantenimento dei risultati: il cliente ha raggiunto i risultati, è consapevole delle situazioni potenzialmente regressive, consolida le nuove abitudini e i nuovi comportamenti. Obiettivi accettare la possibilità di momenti difficili che potrebbero essere vissuti come regressivi. Strategie e tecniche addestramento alla consapevolezza e all’autoriflessività, a prevedere, evitare, gestire situazioni di rischio, a riconoscere i segnali della necessità di chiedere aiuto, individuare le possibili fonti di sostegno, imparare a differenziare gli episodi dalle vere e proprie ricadute, mantenere una visione positiva e realistica. 

 L’ambivalenza è considerata normale sia nel MI sia nel modello  transteorico, dove è caratteristica dello stadio della contemplazione.

Il MI può essere considerato una terapia centrata sul cliente in senso rogersiano, con la particolarità di avere obiettivi specifici, quelli cioè di ridurre l’ambivalenza e incrementare la motivazione intrinseca al cambiamento. In questo senso è un approccio centrato sul cliente e direttivo allo stesso tempo.

Miller e Rollnick (2002) hanno descritto 4 principi di base del MI e le specifiche strategie che ne derivano:

Principio 1: esprimere empatia

L’empatia prevede lo sforzo del professionista della relazione di aiuto di assumere la visione del mondo del cliente e include un’attitudine non giudicante anche quando egli non approvi il suo comportamento.

Principio 2: sviluppare la discrepanza

La motivazione è una funzione della discrepanza tra il comportamento del cliente e i suoi valori. La consapevolezza di tale discrepanza e del disagio che ne deriva può incrementare la motivazione al cambiamento (per esempio assumere droga ed essere un bravo genitore). Il professionista utilizza il rispecchiamento della discrepanza, prestando la medesima attenzione alle ragioni per cambiare e a quelle per non farlo, aiutando il cliente a superare l’ambivalenza.

Principio 3: assecondare la resistenza

La resistenza viene considerata, più che un ostacolo da superare, un aspetto naturale e inevitabile del processo di cambiamento, ed una fonte importante di informazione riguardo l’esperienza del cliente. L’ambivalenza che ne deriva fornisce informazioni importanti sulle speranze, sui desideri, sulle paure del cliente legati al cambiamento: paura di fallire, di dover rispondere a nuove richieste, di dover assumere responsabilità, paura della novità o dell’imprevisto. Il professionista accoglie con empatia e accettazione le motivazioni favorevoli e contrarie al cambiamento, dalla prospettiva personale della persona. Il non insistere sulla necessità di sciogliere la resistenza e cambiare è spesso l’elemento che favorisce la riduzione della resistenza stessa.

Principio 4: supportare l’autoefficacia

Il colloquio motivazionale si basa sulla convinzione che il cliente sia capace di compiere i passi necessari per cambiare con successo, possedendo egli sia le risorse sia le conoscenze necessarie per realizzare il cambiamento desiderato.

Gli autori hanno suddiviso il MI in due fasi: nella prima è necessario risolvere l’ambivalenza del cliente e sviluppare una motivazione intrinseca; nella seconda il focus si sposta sul rafforzare il suo impegno nel cambiamento ed aiutarlo a sviluppare e implementare un piano per realizzarlo.

Molte delle abilità necessarie che il professionista deve possedere per aiutare il cliente nel percorso derivano direttamente dalla terapia centrata sul cliente di Rogers (domande aperte, ascolto rispecchiante, conferma, sintesi e riformulazione). A queste va ad aggiungersi una abilità specifica del colloquio motivazionale, stimolare le affermazioni di cambiamento, che è intenzionalmente direttiva.

Le affermazioni di cambiamento sono tutte quelle espressioni del cliente che riflettono desideri, bisogni, motivazioni, intenzioni o possibilità concrete di cambiare e i ricercatori hanno scoperto come queste siano i predittori più significativi degli esiti positivi nell’abuso di sostanze. Il professionista deve porre domande aperte mirate a stimolare tali affermazioni, esplorarle e rispecchiarle e fornire sintesi che colleghino le varie tematiche di cambiamento espresse dal cliente.

Per quanto riguarda gli esiti dell’applicazione del MI, possiamo dire che si tratti di un trattamento consolidato per quanto riguarda l’abuso di sostanze ed i problemi a questo correlati. Il MI è stato inoltre applicato ad una varietà di problemi psicologici e di popolazioni allo scopo di favorire l’adesione ai trattamenti specifici e, di conseguenza, gli esiti: MI come forma di pre-trattamento per i disturbi d’ansia; per favorire la motivazione al cambiamento nei reduci di guerra; per donne depresse che non richiedevano nessun tipo di trattamento; con i clienti a rischio suicidarlo; come integrazione con la terapia cognitivo-comportamentale per i clienti con disturbi alimentari; per soggetti con problemi di gioco; come programma di formazione per agenti carcerari.

Quali sono i fattori di successo del MI? Perché questo approccio sembra funzionare realmente? Sono state avanzate alcune ipotesi: la prima parte dal presupposto che parlare di cambiamento in maniera efficace e positiva induca a porlo in atto; la seconda ipotesi è quella relazionale, dove l’ambiente accettante e confermante fornito dal counselor permette al cliente di muoversi spontaneamente verso il cambiamento positivo; la terza potrebbe essere definita come ipotesi basata sulla risoluzione del conflitto, dove l’esplorazione approfondita e accettante di entrambi i lati dell’ambivalenza del cliente tra cambiamento e mantenimento dello status quo, consente la risoluzione naturale tramite l’integrazione delle polarità (lavoro delle due sedie, dialogo tra le polarità, lista dei pro e dei contro, lo psicodramma con inversione del ruolo).